526.觉悟(2/3)
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养不良；有无精神疾病史。
3.外科病史：有无人工流产等宫腔操作史，有无宫颈手术史；有无盆腹腔手术史，如阑尾炎切除术、肠梗阻手术、异位妊娠手术室等；有无甲状腺、肾上腺、垂体等重要内分泌腺体手术史。
4.有无放化疗、器官移植手术史。
5.有无精神类药物、免疫抑制剂等慢性疾病药物长期使用史。
（四）月经史1.初潮年龄、月经周期、月经持续时间、月经量、月经的颜色、有无血块。
2.有无痛经、痛经严重程度、有无进行性痛经、末次月经的时间。
3.有无排卵期出血、月经量突然减少、月经淋漓不净、同房后出血、黄体期缩短等异常症状。
（五）婚育史1.婚姻史：是否结婚，结婚年龄，有无分居；是否再婚，前次婚姻中有无，是否曾经生育，是否要求生育二胎；是否近亲婚配。以上问题应同时询问其配偶。
2.性生活史：有无同居行为，性生活的频率、时间、与排卵的关系，有无性生活障碍及异常，是否采取措施，曾采取什么措施，何时停止，有无痛。
3，既往妊娠史：是否有过妊娠，有无异位妊娠，是否生育过后代，生育的年龄、孕周、方式及是否发生难产、产后出血、产后感染等并发症；如曾生育，孩子出生时有无异常，哺乳是否正常，是否有过死胎、早产、晚早期流产，流产的次数、年龄、孕周、方式及流产后是否伴有腹痛、白带增多、发热等并发症，如何治疗，疗效如何。
（六）个人史1.询问患者职业、家庭、嗜好等。了解其职业性质、劳动强度，有无接触放射线或化学毒物，有无环境内分泌干扰物接触史。
2.有无重大精神刺激、精神抑郁史，生活方式是否发生改变，有无神经性厌食、药物减重史；有无饲养动物；有无烟酒嗜好、是否等。
（七）家族及遗传病史1.了解患者及其三代以内亲属是否存在生育力低下、不孕不育、反复流产、新生儿畸形等病史。
2.了解患者是否存在高血压、糖尿病、肿瘤等家族史。
3.了解患者夫妇及其曾生育后代是否存在已经诊断的遗传性疾病史。
子宫因素1、重视不孕症的子宫因素对妊娠的影响子宫作为胚胎着床、胎盘依附以及胎儿发育的场所，在妊娠的整个过程中都扮演着非常重要的角色。不孕症的子宫因素可分为子宫结构异常和子宫内膜病变，前者包括纵隔子宫、单角子宫、双子宫；后者主要包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜炎以及宫腔粘连等病变。子宫及内膜的病变可通过各个环节影响正常妊娠。
在这一重要的时期里，子宫内膜会出现一系列的变化，变得像“土壤”一样接受胚胎的种植。
子宫内膜炎可以通过调节类固醇激素受体的功能影响子宫内膜蜕膜化，诱导细胞产生有毒介质进而影响胚胎着床；
宫腔粘连可导致薄型内膜的发生，当子宫内膜厚度＜7则意味着内膜功能层厚度极薄或缺失，这样胚胎着床时更接近螺旋动脉丰富、氧浓度较高的子宫肌层，而实际上高氧环境并不利于胚胎着床。
2、重视不孕症的子宫因素处理2.1纵隔子宫子宫畸形中最常见的是纵隔子宫。
2011年1篇纳入89861名育龄女性的系统评价指出，在具有3次及以上流产病史的人群中，以纵隔子宫为主的子宫畸形发生率为15.4，而无流产史的对照人群中，子宫畸形发生率仅为5.5。
2016年美国生殖医学会专家指南不推荐对所有原发性不孕患者进行纵隔处理；对既往明确合并有流产、早产等不良妊娠史的不孕症患者，纵隔切除可以改善妊娠结局。
其他类型的子宫畸形包括单角子宫（或合并残角子宫）、双子宫、双角子宫等。双子宫合并有纵隔，单角合并有残角子宫且具有功能的内膜组织时，需手术切除纵隔和残角。对于单纯的单角子宫、双角子宫及双子宫，通过手术进行子宫整形存在众多风险及导致术后并发症，故不推荐手术处理。
2.2子宫内膜息肉2005年，一项纳入了215例宫腔内人工授精（IUI）助孕患者的前瞻性随机对照研究显示，经超声诊断的子宫内膜息肉患者，宫腔镜下内膜息肉摘除组和未处理组相比，临床妊娠率可提高2倍；
2018年chrane数据库基于现有的研究表明，内膜息肉患者IUI术前进行息肉摘除可以改善妊娠结局。在体外受精胚胎移植（IVFET）周期中，移植前对息肉进行处理同样有益于妊娠。Pereira等发现，在息肉摘除术后的第1次、23次及3次以上月经周期进行移植，活产率没有明显差异，分别为44.0、43.6和44.6。
2.3子宫肌瘤肌瘤的大小、位置和数量决定了肌瘤对妊娠的影响及处理方式。按照国际妇产科联盟（FIGO）的肌瘤分类标准，02型黏膜下子宫肌瘤影响宫腔形态，手术处理是非常有必要的；4型及以上的肌壁间和浆膜下肌瘤对妊娠影响不大，不建议进行手术剔除；但3型（肌壁间但贴近子宫内膜）子宫肌瘤是否需要手术处理目前存有争议。
2018年Yan等［12］对151例3型子宫肌瘤和453例对照患者的IVF助
3.外科病史：有无人工流产等宫腔操作史，有无宫颈手术史；有无盆腹腔手术史，如阑尾炎切除术、肠梗阻手术、异位妊娠手术室等；有无甲状腺、肾上腺、垂体等重要内分泌腺体手术史。
4.有无放化疗、器官移植手术史。
5.有无精神类药物、免疫抑制剂等慢性疾病药物长期使用史。
（四）月经史1.初潮年龄、月经周期、月经持续时间、月经量、月经的颜色、有无血块。
2.有无痛经、痛经严重程度、有无进行性痛经、末次月经的时间。
3.有无排卵期出血、月经量突然减少、月经淋漓不净、同房后出血、黄体期缩短等异常症状。
（五）婚育史1.婚姻史：是否结婚，结婚年龄，有无分居；是否再婚，前次婚姻中有无，是否曾经生育，是否要求生育二胎；是否近亲婚配。以上问题应同时询问其配偶。
2.性生活史：有无同居行为，性生活的频率、时间、与排卵的关系，有无性生活障碍及异常，是否采取措施，曾采取什么措施，何时停止，有无痛。
3，既往妊娠史：是否有过妊娠，有无异位妊娠，是否生育过后代，生育的年龄、孕周、方式及是否发生难产、产后出血、产后感染等并发症；如曾生育，孩子出生时有无异常，哺乳是否正常，是否有过死胎、早产、晚早期流产，流产的次数、年龄、孕周、方式及流产后是否伴有腹痛、白带增多、发热等并发症，如何治疗，疗效如何。
（六）个人史1.询问患者职业、家庭、嗜好等。了解其职业性质、劳动强度，有无接触放射线或化学毒物，有无环境内分泌干扰物接触史。
2.有无重大精神刺激、精神抑郁史，生活方式是否发生改变，有无神经性厌食、药物减重史；有无饲养动物；有无烟酒嗜好、是否等。
（七）家族及遗传病史1.了解患者及其三代以内亲属是否存在生育力低下、不孕不育、反复流产、新生儿畸形等病史。
2.了解患者是否存在高血压、糖尿病、肿瘤等家族史。
3.了解患者夫妇及其曾生育后代是否存在已经诊断的遗传性疾病史。
子宫因素1、重视不孕症的子宫因素对妊娠的影响子宫作为胚胎着床、胎盘依附以及胎儿发育的场所，在妊娠的整个过程中都扮演着非常重要的角色。不孕症的子宫因素可分为子宫结构异常和子宫内膜病变，前者包括纵隔子宫、单角子宫、双子宫；后者主要包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜炎以及宫腔粘连等病变。子宫及内膜的病变可通过各个环节影响正常妊娠。
在这一重要的时期里，子宫内膜会出现一系列的变化，变得像“土壤”一样接受胚胎的种植。
子宫内膜炎可以通过调节类固醇激素受体的功能影响子宫内膜蜕膜化，诱导细胞产生有毒介质进而影响胚胎着床；
宫腔粘连可导致薄型内膜的发生，当子宫内膜厚度＜7则意味着内膜功能层厚度极薄或缺失，这样胚胎着床时更接近螺旋动脉丰富、氧浓度较高的子宫肌层，而实际上高氧环境并不利于胚胎着床。
2、重视不孕症的子宫因素处理2.1纵隔子宫子宫畸形中最常见的是纵隔子宫。
2011年1篇纳入89861名育龄女性的系统评价指出，在具有3次及以上流产病史的人群中，以纵隔子宫为主的子宫畸形发生率为15.4，而无流产史的对照人群中，子宫畸形发生率仅为5.5。
2016年美国生殖医学会专家指南不推荐对所有原发性不孕患者进行纵隔处理；对既往明确合并有流产、早产等不良妊娠史的不孕症患者，纵隔切除可以改善妊娠结局。
其他类型的子宫畸形包括单角子宫（或合并残角子宫）、双子宫、双角子宫等。双子宫合并有纵隔，单角合并有残角子宫且具有功能的内膜组织时，需手术切除纵隔和残角。对于单纯的单角子宫、双角子宫及双子宫，通过手术进行子宫整形存在众多风险及导致术后并发症，故不推荐手术处理。
2.2子宫内膜息肉2005年，一项纳入了215例宫腔内人工授精（IUI）助孕患者的前瞻性随机对照研究显示，经超声诊断的子宫内膜息肉患者，宫腔镜下内膜息肉摘除组和未处理组相比，临床妊娠率可提高2倍；
2018年chrane数据库基于现有的研究表明，内膜息肉患者IUI术前进行息肉摘除可以改善妊娠结局。在体外受精胚胎移植（IVFET）周期中，移植前对息肉进行处理同样有益于妊娠。Pereira等发现，在息肉摘除术后的第1次、23次及3次以上月经周期进行移植，活产率没有明显差异，分别为44.0、43.6和44.6。
2.3子宫肌瘤肌瘤的大小、位置和数量决定了肌瘤对妊娠的影响及处理方式。按照国际妇产科联盟（FIGO）的肌瘤分类标准，02型黏膜下子宫肌瘤影响宫腔形态，手术处理是非常有必要的；4型及以上的肌壁间和浆膜下肌瘤对妊娠影响不大，不建议进行手术剔除；但3型（肌壁间但贴近子宫内膜）子宫肌瘤是否需要手术处理目前存有争议。
2018年Yan等［12］对151例3型子宫肌瘤和453例对照患者的IVF助