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1切口：  

常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突（奔驰切口），右侧切口可过腋中线，左侧切口过腹直肌以远、腋前线。应用特制的肝移植牵拉器。进入腔腹时应该常规取腹水标本作细菌与霉菌的涂片，培养及药敏。需要作Bypass的病人，同时应备好左腋区与左腹股沟区。  

应切记充分满意的止血，必要时切口以Prolene线连续缝合止血。  

探查：注意对于脾亢明显的患者，切脾后可以明显减少术后出血，血小板用量。  

2病肝切除：  

2.1分离韧带：左侧检查有无来自胃左的副肝动脉，予以结扎。  

2.2解剖第一肝门：肝动脉——自肝固有一直解剖到左右动脉分叉，近肝端离断；胆总管——注意周围丰富的侧支循环及静脉丛，最高可以在左右胆管汇合部离断，注意保护胆总管周围组织以保护血供；门静脉——分离胰腺上缘，注意胰背小静脉需仔细结扎，一般要求分离3～5cPLT需要10c。肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管，量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管，肝动脉和门静脉。  

注意：以上致命管道断离之前，必须得到供肝满意的报告。  

2.2显露肝后IVC：双侧游离法，分别自左侧和右侧游离，右侧需结扎右肾上腺静脉，肝后下腔多可手指钝性推开，不能推动则说明有侧支，需予以结扎切断。  

2.3Bypass法（静脉静脉体外转流法）：  

门静脉插管通常用28－30Fr管，腋静脉和股静脉用16－20Fr，注意腋静脉的扭转或静脉瓣膜的存在，插管较难进入，更换小管，或改用锁骨下静脉。门静脉有困难时，可改用肠系膜上静脉，20Fr，深度2－3c够，避免以后门静脉上钳困难。  

2.4建立静脉转流，钳夹肝上、下下腔静脉，注意保持解剖位置，予以粗线固定血管钳，肝上钳夹注意不可过多钳夹膈肌，避免膈神经损伤，尽可能靠近肝脏离断。  

2.5病肝切除后，彻底止血，裸区腹膜化，1－0或2－0Prolene线连续缝合。  

对于病肝难以切除者，可以先阻断腔静脉，再快速切肝，这样，可以保留下腔的背侧，免除腔静脉后组织的止血。  

2.6修整肝上、肝下下腔，肝上下腔的修整包括将左右中肝静脉的隔膜打开形成一个较大的肝上下腔开口。  

3供体肝植入：  

手术在低温下进行，直到移植物血流再建。4℃林格液经供体肝门静脉滴注，总灌洗量约为1000，肝脏排出的灌注液内钾离子浓度应低于20ol/L。  

⑴血管吻合程序：  

①吻合肝上腔静脉，3－0Prolene，注意避免肝上下腔过长以致折叠，引起下腔静脉高压，吻合时距离腔静脉切缘2－3外翻缝合，缝线不可过紧，避免损伤内膜，缝合完毕留有1－1.5c“增宽因素”，留待静脉充盈充分扩张。采用Bypass法时，下步吻合肝下腔静脉，缝合完毕前经门脉灌注冰血浆或4℃乳酸林格液200－300或5人血白蛋白400，以清除移植物中的空气和保存液。  

②吻合门静脉停止门脉转流，继续体静脉转流，修整受体门脉至少1c5－0的Prolene线连续缝合，最后两针予以肝素盐水冲洗。注意长度不可过长，避免扭转，口径相差大事，可以较小的门脉作“鱼口状”整形；吻合完毕时，，保留直径1/3的“增宽因素”。依次放开肝上下腔（检查吻合口有无出血）、门脉、肝下的血管钳③动脉重建A利用肝固有、胃十二指肠及肝总动脉的汇合部，修剪成喇叭口状袖片，用7－0Prolene线。此时可以B超检查肝动脉、门脉、下腔静脉的通畅。B胃十二指肠动脉粗大时可以直接端侧吻合。C变异时，或者不能缝合时，可以在腹腔干上方与腹主动脉直接吻合。  

④胆管重建通常行对端吻合，6－0Mexon可吸收线，T管。  

采用RouxenY法胆道重建的指征包括：  

①供受者胆总管口径不匹配；  

②受者胆总管病变（继发性胆总管硬化，原发性上行性胆道炎，胆系结石，胆道闭锁）；  

③存在恶性病变；  

④受者胆总管供血不佳；  

⑤壶腹或病变致胆道引流障碍等。  

4.放置引流：用含抗菌素与抗霉菌药物的灌洗液灌洗腹腔。一根右膈下下腔右侧，一根右肝下，一根左肝下。  

PLT受体手术的特殊之处显露第一肝门胆总管——肝动脉——门脉（不切断）  

解剖第三肝门（最难点）可准备Bypass  

自右侧一一处理肝短，直至右肝静脉解剖第二肝门右肝——左、中并干避免留有过长静脉，引起吻合扭转迅速离断第一肝门无肝期开始，迅速修整肝静脉及其共干供肝植入关键差别在于肝静脉流出道的重建常用：供肝的肝上IVC和受体的左中共干对端吻合其他：下腔侧侧吻合、下腔端侧吻合等在吻合血管时，门脉缓慢滴注血浆或其他胶体溶液，经肝下IVC流出，吻合完毕后结扎肝下IVC  

PLT的几个特殊问题：  

临时的门腔分流：将阻断的门脉近端与肝下下腔行端侧