561.合作事项(2/3)
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内心来说，我也确实想给她治疗，因为这是一个罕见胃癌病例，治疗难度很大，而且还是姐弟俩同时发病，目前没看到过这样的病例报道，很有研究价值。
医学界：你决定给她治疗的时候，对治疗效果有预期吗？
陆巍：我跟她儿子讲，我们只能走一步看一步，我要密切观察患者的指标和症状变化，当时她的各项指标都很高，AFP数值到4000多，我去研究文献时，看到很多都是AFP超过100200，超过1000的也都是个例报道。
所以我跟她儿子讲，他母亲的这种情况，没有标准的治疗模板，我们按照胃癌大类来选择方案，最后在几个方案中选了氟尿嘧啶奥沙利铂的联合化疗方案，选择这个方案，患者接受三天化疗，可以休息18天，耐受性会更好，这样休息的时间生活质量好一点。同时我也建议他最好去做个基因测序，我想通过测序结果判断一下，这个方案的治疗有效还是没效，如果有效，就按照这个方案进行下去，没有效果的话，也提前改用其它二线方案。
但基因测序需要时间，这个病不能等，所以我们一边化疗，一边等测序结果。第一个周期化疗打完，她自己感觉症状缓解了，测序结果也提示这个方案有效，而且毒副作用小。那么我就说，这个方案我们就用下去，患者症状减轻了，也很开心，因此对我有信心。
第二周期化疗下来，患者反映不痛了，能吃得下、睡得着了，我也一直鼓励她多吃一些，要加强营养。这时候她问我愿不愿意给她弟弟治疗，她说她弟弟比她轻一些。她弟弟来了之后，弟弟的女儿还想再让老家的一个胃癌患者朋友也来治疗，我看了病例后也是晚期的胃癌，因为我是外科医生，这样的晚期患者的治疗实在太耗费精力，我说我没有这么多能力了，能把你们两个人的生命延长就很满足了。
第三个化疗疗程结束，姐姐的症状虽然缓解，但肿瘤指标一直在上升，AFP指标从4000上升到了6000多，我向她儿子建议把PD1用上去，因为根据基因检测结果，突变很多，PD1的免疫治疗推测是有收益的。目前PD1的治疗都是自费的，进口的PD1有获批胃癌的适应证，但是价格很贵，一次23万，也有国产的可以选择。后来他儿子考虑后选择联合用国产的PD1，一次5000左右。
联合PD1治疗后，效果很明显，肿瘤指标从最高的7000多开始断崖式下降，6个周期的化疗联合PD1免疫治疗后AFP最低降到了100多，其它肿瘤指标也都在正常范围了。但那时候已经到了10月份，我要被派去外地支援。
医学界：弟弟来了后，他的治疗方案是怎么选择的？
陆巍：她弟弟来了后，考虑到同时发病，基本类型也一样，所以就用的是跟姐姐一样的治疗方案，唯一的区别是，因为姐姐的治疗效果挺好的，所以弟弟来了后，直接就加上了PD1免疫治疗。
但是弟弟的情况实际上比姐姐更重，虽然一上来就用了PD1，但是治疗了两个月，中间我一直在观察，发现肿瘤指标是在上升的。症状方面，前两个周期的化疗后，他症状明显好转，自述说不痛了，但是第三个周期打完，他在住处休息时，我问他感觉怎么样，他说又痛了。尽管症状再次加重，但是锁骨上淋巴结消退很明显，从外观膨隆到外观两侧对称。所以还是觉得肿瘤的异质性比较明显。
那时候大概是9月中旬，在分析病情的时候，我和弟弟的外甥讲（马秀兰的儿子在医院照护姐弟俩），我们还是做个CT或磁共振评估下，评估后可以开展一个MDT（多学科诊疗）讨论，各个专业的医生一起想办法。后来MDT讨论完，大家一致认为，虽然肝脏病灶大小没有显著变化，但是肿瘤可能还在进展，或者发生耐药，因为的确很多AFP阳性胃癌是原发耐药的，此时他的AFP已经高达1万以上。
姐弟俩虽然几乎同时发病，而且是家族性胃癌，治疗方案也一样，但效果却截然不同，说明姐弟俩是异质性胃癌，是不一样的。
医学界：既然姐弟俩治疗方案是一样的，那张煜医生质疑的治疗方案是怎么回事？
陆巍：由于弟弟又开始腹痛、吃不下东西，经过讨论，我的建议是或者继续原方案化疗，毕竟才三个化疗周期，而且有淋巴结明显缩小的表现。或者换二线治疗方案。
二线方案中，可以用紫杉醇、伊立替康或者是表阿霉素方案，但基因检测结果显示，患者对紫杉醇耐药，伊立替康副作用大，虽然如此也是可以考虑的。第三种选择就是放弃强烈的化疗，回家营养支持。第四种比较特别，考虑到他目前的肿瘤负荷太高了，我们就根据文献研究结果再推荐一个比较强的细胞毒性化疗方案，因为较强的细胞毒治疗对自身免疫力杀伤也比较厉害，所以这时候联合PD1等免疫支持治疗没有意义，应该放弃PD1治疗。后来推荐的方案就是那张近期被广泛讨论的药物方案。
考虑到我已经要去海南了，我也跟他讲，如果你想用这个方案，可以跟后面接手的医生沟通，但后面接手医生不一定愿意使用这个方案，因为这毕竟不是标准治疗方案，也不是他定的，让他去执行也不太合适，所以我说这也是个比较困难的事儿。
我也推荐他再去看看
医学界：你决定给她治疗的时候，对治疗效果有预期吗？
陆巍：我跟她儿子讲，我们只能走一步看一步，我要密切观察患者的指标和症状变化，当时她的各项指标都很高，AFP数值到4000多，我去研究文献时，看到很多都是AFP超过100200，超过1000的也都是个例报道。
所以我跟她儿子讲，他母亲的这种情况，没有标准的治疗模板，我们按照胃癌大类来选择方案，最后在几个方案中选了氟尿嘧啶奥沙利铂的联合化疗方案，选择这个方案，患者接受三天化疗，可以休息18天，耐受性会更好，这样休息的时间生活质量好一点。同时我也建议他最好去做个基因测序，我想通过测序结果判断一下，这个方案的治疗有效还是没效，如果有效，就按照这个方案进行下去，没有效果的话，也提前改用其它二线方案。
但基因测序需要时间，这个病不能等，所以我们一边化疗，一边等测序结果。第一个周期化疗打完，她自己感觉症状缓解了，测序结果也提示这个方案有效，而且毒副作用小。那么我就说，这个方案我们就用下去，患者症状减轻了，也很开心，因此对我有信心。
第二周期化疗下来，患者反映不痛了，能吃得下、睡得着了，我也一直鼓励她多吃一些，要加强营养。这时候她问我愿不愿意给她弟弟治疗，她说她弟弟比她轻一些。她弟弟来了之后，弟弟的女儿还想再让老家的一个胃癌患者朋友也来治疗，我看了病例后也是晚期的胃癌，因为我是外科医生，这样的晚期患者的治疗实在太耗费精力，我说我没有这么多能力了，能把你们两个人的生命延长就很满足了。
第三个化疗疗程结束，姐姐的症状虽然缓解，但肿瘤指标一直在上升，AFP指标从4000上升到了6000多，我向她儿子建议把PD1用上去，因为根据基因检测结果，突变很多，PD1的免疫治疗推测是有收益的。目前PD1的治疗都是自费的，进口的PD1有获批胃癌的适应证，但是价格很贵，一次23万，也有国产的可以选择。后来他儿子考虑后选择联合用国产的PD1，一次5000左右。
联合PD1治疗后，效果很明显，肿瘤指标从最高的7000多开始断崖式下降，6个周期的化疗联合PD1免疫治疗后AFP最低降到了100多，其它肿瘤指标也都在正常范围了。但那时候已经到了10月份，我要被派去外地支援。
医学界：弟弟来了后，他的治疗方案是怎么选择的？
陆巍：她弟弟来了后，考虑到同时发病，基本类型也一样，所以就用的是跟姐姐一样的治疗方案，唯一的区别是，因为姐姐的治疗效果挺好的，所以弟弟来了后，直接就加上了PD1免疫治疗。
但是弟弟的情况实际上比姐姐更重，虽然一上来就用了PD1，但是治疗了两个月，中间我一直在观察，发现肿瘤指标是在上升的。症状方面，前两个周期的化疗后，他症状明显好转，自述说不痛了，但是第三个周期打完，他在住处休息时，我问他感觉怎么样，他说又痛了。尽管症状再次加重，但是锁骨上淋巴结消退很明显，从外观膨隆到外观两侧对称。所以还是觉得肿瘤的异质性比较明显。
那时候大概是9月中旬，在分析病情的时候，我和弟弟的外甥讲（马秀兰的儿子在医院照护姐弟俩），我们还是做个CT或磁共振评估下，评估后可以开展一个MDT（多学科诊疗）讨论，各个专业的医生一起想办法。后来MDT讨论完，大家一致认为，虽然肝脏病灶大小没有显著变化，但是肿瘤可能还在进展，或者发生耐药，因为的确很多AFP阳性胃癌是原发耐药的，此时他的AFP已经高达1万以上。
姐弟俩虽然几乎同时发病，而且是家族性胃癌，治疗方案也一样，但效果却截然不同，说明姐弟俩是异质性胃癌，是不一样的。
医学界：既然姐弟俩治疗方案是一样的，那张煜医生质疑的治疗方案是怎么回事？
陆巍：由于弟弟又开始腹痛、吃不下东西，经过讨论，我的建议是或者继续原方案化疗，毕竟才三个化疗周期，而且有淋巴结明显缩小的表现。或者换二线治疗方案。
二线方案中，可以用紫杉醇、伊立替康或者是表阿霉素方案，但基因检测结果显示，患者对紫杉醇耐药，伊立替康副作用大，虽然如此也是可以考虑的。第三种选择就是放弃强烈的化疗，回家营养支持。第四种比较特别，考虑到他目前的肿瘤负荷太高了，我们就根据文献研究结果再推荐一个比较强的细胞毒性化疗方案，因为较强的细胞毒治疗对自身免疫力杀伤也比较厉害，所以这时候联合PD1等免疫支持治疗没有意义，应该放弃PD1治疗。后来推荐的方案就是那张近期被广泛讨论的药物方案。
考虑到我已经要去海南了，我也跟他讲，如果你想用这个方案，可以跟后面接手的医生沟通，但后面接手医生不一定愿意使用这个方案，因为这毕竟不是标准治疗方案，也不是他定的，让他去执行也不太合适，所以我说这也是个比较困难的事儿。
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