495.迫不得已(2/3)
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要毒性因子。荚膜的存在能阻止多形核白细胞和巨吞噬细胞的吞噬。患隐球菌病患者可产生抗隐球菌抗体，但此种抗体在宿主防御机制中的确切作用尚不了解。
临床表现1、新型隐球菌CNS感染发生在所有年龄组者，但以3060岁多见。男性多于女性，本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10，进展缓慢。多见于免疫功能低下或免疫缺陷的病人，510的AIDS病人可发生隐球菌性脑膜炎。几乎所有的病人均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。
2、多呈亚急性。临床表现为亚急性或慢性脑膜炎或脑膜脑炎的症状。典型的表现包括低度发烧，头痛，恶心，呕吐，精神状态的改变，精神混乱、易激动、记忆力障碍、行为改变、嗜睡、和颈项强直；少见症状有视觉紊乱（视力模糊、眼球后疼痛、复视、畏光）。约15患者可无脑膜炎的临床症状出现。部分患者临床症状可表现为精神障碍如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主、或继发于脑积水的颅内压增高和视水肿、颅神经瘫、小脑受累的症状和体征，癫痫发作，甚或偏瘫和失语。少数隐球菌脑膜炎患者可毫无症状。
3、表现为脑膜炎的症状为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，脑膜刺激征如颈强直及Kernig征是常见症状，也可见脑神经损害、意识障碍、痫性发作及精神障碍等。但发热仅出现于半数病例，头痛可变为持续性或进行性加重。
4、大多数患者可出现颅内压增高症状和体征，如视水肿及后期的视神经萎缩。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损症状，常累及听神经、面神经及动眼神经等，也可因脑室系统梗阻出现脑积水，脑膜血管病损可造成各种中风综合征。
5、CNS新型隐球菌感染除造成慢性脑基底脑膜炎外，尚可造成遍及全脑的隐球菌结节，此结节由丛集的新型隐球菌组成，具有很少的组织炎性反应。这些隐球菌结节可大至肉眼即能见到，或小至只有显微镜方能查见。隐球菌丛集于视神经可造成视神经萎缩；较大的隐球菌结节虽可出现颅内占位病变的症状，但也可无症状，只有头颅CT检查才能发现。偶而隐球菌结节可在脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下，甚至可在脑室内形成。
6、本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。大多数患者预后不良，未经治疗者常在数月内死亡，但个别患者也可自愈。
诊断要点1、症状及体征：见临床表现。
2、实验室检查(1)脑脊液检查：
脑脊液检查发现一般符合慢性淋巴细胞膜脑膜炎的表现。腰穿压力增高，脑脊液蛋白含量增高，糖含量降低，一般介于1535，脑脊液呈现轻度或中度白细胞增高，介于50600细胞3。多数患者少于50个细胞。细胞主要为淋巴细胞。
(2)微生物学检查：
脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀后沉渣涂片做印度墨汁染色，隐球菌检出率可达3050。
Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。墨汁染色需至少35CSF离心，取沉淀液涂片染色，应整个涂片全部查遍，因隐球菌一般很易被漏掉。培养需大量CSF并应反复多次进行。
当乳胶凝集试验查抗原、CSF墨汁染色和培养直接发现隐球菌皆失败不能诊断时，神经系统外的体液或组织取样培养则具有重要价值。尿培养价值最大，其次是血、便、痰、骨髓和皮肤的涂片和培养。
(3)免疫学检查：
隐球菌乳胶凝集试验可直接检测隐球菌多糖抗原，检测迅速可靠，95以上的病例其脑脊液的乳胶凝集试验阳性；50病例的血清乳胶凝集试验阳性。此技术是检测夹膜抗原，当滴度高于1:8时有诊断价值。
3、头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较有特征的是见到扩张的VirchowRobin腔，凝胶状假性囊肿和脉络丛的肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球性肉芽肿的表现。2550的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。
治疗方案和原则1、抗真菌治疗两性霉素B：目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。二性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药或经Oaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。
单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0.3，逐渐增加至每日1.0，根据患者寒战，发烧和恶心的反应大小决定增长的量和速度。当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日一次。其间应按临床反应和有无毒素作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。
血清肌肝升高至，应减量或停药，直至肾功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系
临床表现1、新型隐球菌CNS感染发生在所有年龄组者，但以3060岁多见。男性多于女性，本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10，进展缓慢。多见于免疫功能低下或免疫缺陷的病人，510的AIDS病人可发生隐球菌性脑膜炎。几乎所有的病人均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。
2、多呈亚急性。临床表现为亚急性或慢性脑膜炎或脑膜脑炎的症状。典型的表现包括低度发烧，头痛，恶心，呕吐，精神状态的改变，精神混乱、易激动、记忆力障碍、行为改变、嗜睡、和颈项强直；少见症状有视觉紊乱（视力模糊、眼球后疼痛、复视、畏光）。约15患者可无脑膜炎的临床症状出现。部分患者临床症状可表现为精神障碍如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主、或继发于脑积水的颅内压增高和视水肿、颅神经瘫、小脑受累的症状和体征，癫痫发作，甚或偏瘫和失语。少数隐球菌脑膜炎患者可毫无症状。
3、表现为脑膜炎的症状为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，脑膜刺激征如颈强直及Kernig征是常见症状，也可见脑神经损害、意识障碍、痫性发作及精神障碍等。但发热仅出现于半数病例，头痛可变为持续性或进行性加重。
4、大多数患者可出现颅内压增高症状和体征，如视水肿及后期的视神经萎缩。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损症状，常累及听神经、面神经及动眼神经等，也可因脑室系统梗阻出现脑积水，脑膜血管病损可造成各种中风综合征。
5、CNS新型隐球菌感染除造成慢性脑基底脑膜炎外，尚可造成遍及全脑的隐球菌结节，此结节由丛集的新型隐球菌组成，具有很少的组织炎性反应。这些隐球菌结节可大至肉眼即能见到，或小至只有显微镜方能查见。隐球菌丛集于视神经可造成视神经萎缩；较大的隐球菌结节虽可出现颅内占位病变的症状，但也可无症状，只有头颅CT检查才能发现。偶而隐球菌结节可在脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下，甚至可在脑室内形成。
6、本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。大多数患者预后不良，未经治疗者常在数月内死亡，但个别患者也可自愈。
诊断要点1、症状及体征：见临床表现。
2、实验室检查(1)脑脊液检查：
脑脊液检查发现一般符合慢性淋巴细胞膜脑膜炎的表现。腰穿压力增高，脑脊液蛋白含量增高，糖含量降低，一般介于1535，脑脊液呈现轻度或中度白细胞增高，介于50600细胞3。多数患者少于50个细胞。细胞主要为淋巴细胞。
(2)微生物学检查：
脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀后沉渣涂片做印度墨汁染色，隐球菌检出率可达3050。
Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。墨汁染色需至少35CSF离心，取沉淀液涂片染色，应整个涂片全部查遍，因隐球菌一般很易被漏掉。培养需大量CSF并应反复多次进行。
当乳胶凝集试验查抗原、CSF墨汁染色和培养直接发现隐球菌皆失败不能诊断时，神经系统外的体液或组织取样培养则具有重要价值。尿培养价值最大，其次是血、便、痰、骨髓和皮肤的涂片和培养。
(3)免疫学检查：
隐球菌乳胶凝集试验可直接检测隐球菌多糖抗原，检测迅速可靠，95以上的病例其脑脊液的乳胶凝集试验阳性；50病例的血清乳胶凝集试验阳性。此技术是检测夹膜抗原，当滴度高于1:8时有诊断价值。
3、头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较有特征的是见到扩张的VirchowRobin腔，凝胶状假性囊肿和脉络丛的肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球性肉芽肿的表现。2550的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。
治疗方案和原则1、抗真菌治疗两性霉素B：目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。二性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药或经Oaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。
单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0.3，逐渐增加至每日1.0，根据患者寒战，发烧和恶心的反应大小决定增长的量和速度。当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日一次。其间应按临床反应和有无毒素作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。
血清肌肝升高至，应减量或停药，直至肾功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系